Un significativo contributo innovativo teso alla rapida guarigione delle ulcere cutanee degli arti inferiori è derivato dall'impiego di una nuova tecnologia ad ultrasuoni ideata e sviluppata dal Prof. Dott. A. La Rosa, Chirurgo Vascolare dell'Università di Pavia.

Campo di applicazione di questo nuovo approccio terapeutico con ultrasuoni
La reale incidenza in Italia delle ulcere cutanee degli arti inferiori è tutt'ora sconosciuta. Si stima che come in Francia tocchi l'1% della popolazione e quindi circa 570.000 individui ne sarebbero colpiti, di cui 1/3 rappresentato dal sesso maschile e 2/3 da quello femminile. Alla base di tale patologia si riconoscono cause vascolari, le più frequenti, sia venose che arteriose, traumi, malattie ematologiche, autoimmuni, metaboliche, infettive e degenerative. Il comune denominatore che le caratterizza è il lungo tempo di guarigione, frequentemente superiore ai 12 mesi, durante il quale il Paziente deve sottoporsi a ripetute medicazioni dell'ulcera, spesso dolorose, al fine di consentire la necessaria rigenerazione tissutale che porti alla sua chiusura e relativa guarigione spontanea o alle condizioni locali affinchè si possa procedere ad un innesto cutaneo con buon esito. L'obiettivo primario di tali ripetute medicazioni è il raggiungimento ed il mantenimento di una buona detersione dell'ulcera ovvero di liberarla dai depositi essudativi che frequentemente si organizzano a formare un tenace tessuto fibrotico responsabile del rallentamento dei processi riparativi e spesso favorente infezioni sovrapposte non sempre dominabili con terapia antibiotica.

Perché gli ultrasuoni nel trattamento di questa patologia
Ideata in origine per altra linea di ricerca ed in particolare per studiare le possibilità applicative degli ultrasuoni nella disostruzione di vasi occlusi da patologia aterosclerotica ( 1, 2, 3, 4 ), si è voluto valutare l'efficacia della stessa tecnologia nella detersione delle ulcere cutanee degli arti inferiori. Questo interesse è derivato dal presupposto teorico che come si era in grado di eseguire lo scollamento e relativa rimozione di una placca aterosclerotica dalla parete vasale in maniera radicale e senza determinare lesioni parietali, verosimilmente era possibile scollare, con lo stesso strumento, materiale fibrinoso e necrotico dal fondo di una ulcera cutanea rispettando i tessuti sottostanti.

Risultati delle prime esperienze
Già dal primo caso trattato nel Marzo 2003 si sono evidenziati due aspetti particolarmente favorevoli che sono stati poi confermati dal proseguimento della ricerca. Uno, quello in teoria previsto e riguardante la detersione dell'ulcera, ha evidenziato una alta efficacia degli ultrasuoni riguardo la radicalità di effetti in una sola seduta con dolorabilità minimale per il Paziente. Si fa nuovamente presente che con tecnica convenzionale sono generalmente necessarie numerose medicazioni nell'arco di diversi mesi per ottenere una soddisfacente detersione dell'ulcera con dolorabilità sviluppata spesso significativa. Il secondo aspetto evidenziato, altamente favorevole e peraltro imprevisto, ha mostrato nello stesso Paziente un effetto killing sui batteri con abbattimento della carica batterica dell'ulcera cutanea infetta che era risultata altamente resistente a prolungata terapia antibiotica.

Proseguimento della ricerca
La possibilità di conseguire simultaneamente con lo stesso strumento detersione ed abbattimento della carica batterica di un'ulcera cutanea infetta ci ha spinto a proseguire la ricerca e in particolare a verificare e chiarire le modalità e l'entità di azione battericida degli ultrasuoni su colture batteriche trattate in vitro. In collaborazione con la Clinica di Malattie Infettive del Policlinico S.Matteo, si è giunti a definire un modello sperimentale idoneo e a valutarne i risultati. Questi ultimi, particolarmente significativi e oggetto di comunicazione al 15° Congresso Mondiale di Flebologia - Rio de Janeiro 2-7 Ottobre 2005 ( 5 ), hanno indicato un range di killing batterico, in relazione a modalità selezionabile di impiego dello strumento, compreso tra il 64,71% e il 98,04 %.

Effetti del trattamento con ultrasuoni sulla accelerazione dei processi di guarigione delle ulcere cutanee
La detersione ultrasonica ottenuta sull'ulcera cutanea con radicalità in una unica seduta associata all'abbattimento della carica batterica, certamente rappresentano gia da sole un traguardo importante nel ridurre i tempi di guarigione. Ma la constatazione di poter ottenere con l'impiego degli ultrasuoni, in tempi brevissimi, le condizioni favorevoli sul fondo ulcerativo alla esecuzione di un innesto cutaneo ci ha consentito di ridurre questi tempi al minimo.

Reali tempi di guarigione di un'ulcera cutanea ottenibili con l'ausilio  degli ultrasuoni
Nei casi fino ad ora trattati, su ulcere cutanee degli arti inferiori, anche molto estese e comprese tra i 20-50 cm2 di superficie, frequentemente altamente infette per presenza spesso di più ceppi batterici e datanti alcune 12-24 mesi e oltre e sottoposte dopo gli ultrasuoni ad innesto cutaneo nella stessa seduta o dopo pochi giorni, i tempi di completa guarigione sono risultati compresi tra i 25-60 giorni.

Accertamenti preventivi ambulatoriali e ricovero ospedaliero
Risulta fondamentale accertare le cause all'origine dell'insorgenza dell'ulcera cutanea e predisporre tutti i presidi terapeutici specifici tendenti alla loro rimozione, quando possibile, o almeno al loro controllo, non solo per favorire la guarigione ma anche per prevenire l'insorgenza di nuovi episodi ulcerativi anche in altre sedi. Per questi accertamenti non è richiesto il ricovero. Anche il solo trattamento con ultrasuoni può essere eseguito ambulatoriamente. Risulta necessaria l'ospedalizzazione di 1-2 giorni nel caso di ulcere estese in cui al trattamento con ultrasuoni venga associato la procedura di innesto cutaneo in sede di ulcera.

Settori specialistici di impiego
L'impiego di tale tecnica è da ritenersi assolutamente non impegnativa per vari settori specialistici come quello angiologico, dermatologico ed internistico che frequentemente trattano le ulcere cutanee scontrandosi spesso con lunghi tempi di guarigione. Vale sempre comunque l'aforisma del grande Leonardo da Vinci : “Ciascuno strumento per sé debbe essere operato colla esperienza dond'esso è nato”.

Casi clinici
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Caso 1- C. B., 56 anni, femmina. Ulcera cutanea infetta in flebolinfedema; esame colturale pre-trattamento con ultrasuoni positivo per: klesbiella pneumonite - pseudomonas aeruginosa - proteus mirabilis
- staphylococcus aureus.

[c]A: prima del trattamento con ultrasuoni( u.s.) – B : dopo u.s.- esame colturale indicativo di abbattimento della carica batterica con positività del solo proteus mirabilis – C: 1a giornata post u.s.- D: 8a giornata - E: 23ma giornata- F: completa guarigione alla 33ma giornata.[/c]
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Caso 2- D.F, 94 anni, femmina. Ulcera cutanea mista infetta; esame colturale pre-trattamento con ultrasuoni positivo per: staphylococcus aureus.

[c]A: prima del trattamento con ultrasuoni ( u.s.) – B : dopo u.s.- esame colturale indicativo di eliminazione dell'infezione da staphylococcus aureus – C: innesto cutaneo con prelievo dallo stesso Pz.te – D: dopo 15 giorni dall'esecuzione dell'innesto cutaneo – E: dopo 58 giorni – F: completa guarigione al 75mo giorno dall'innesto.[/c]
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Caso 3 - C. A., 84 anni, femmina. Estesa ulcera cutanea da capillarite necrotizzante faccia posteriore di gamba.

[c]A: prima del trattamento con ultrasuoni ( u.s.) – B: dopo asportazione dell'escara con u.s. – C: a 4 mesi – D: guarigione all'ottavo mese.[/c]
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Caso 4 – Z.C., 76 anni, maschio. Ulcera cutanea post trombotica in Pz.te portatore di filtro cavale per pregressa embolia polmonare; in trattamento con sintrom.

[c]A: ulcera detersa con ultrasuoni al termine di intervento di emisafenectomia di coscia – B: dopo 15 giorni – C- D- E: fasi della guarigione – F: completa guarigione alla 42ma giornata.[/c]
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Caso 5 - C. A., 67anni, femmina. Estesa ulcera cutanea flebostica faccia laterale di gamba in Pzte obesa.

[c]A: ulcera detersa con ultrasuoni – B: dopo 21 giorni – C- D- E: fasi della guarigione – F: completa guarigione al 6° mese.[/c]
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Fig.6- Lesione ulcerativa 3° dito piede Sx datante da 3 anni secondaria ad arterite simil Burger ( ostruzioni tibiali) Prima ( A ) e dopo trattamento con Ultrasuoni (B)- Risultati al trattamento vasoattivo locoregionale dopo 4 mesi (C), dopo 6 mesi (D), al 7° mese (E), al 9° mese di trattamento (F).







Fig. 1-
A: Estesa ulcera del calcagno in Pz. te in ischemia critica;
B dopo debridement a ultrasuoni (osso esposto );
C al 32° giorno dall’inizio terapia;
D: al 75°;
E: completa guarigione al 105° giorno dall’inizio terapia